[NEWS] 報告：醫護不當封病人造口

明報 – 1小時59分前

醫管局九龍中醫院聯網今日公布涉及一名九龍醫院永久性氣管造口病人的醫療事件調查報告。

一名73歲男病人因咽喉癌，於2011年6月在伊利沙伯醫院接受咽喉切除術，並在其喉嚨開設永久性氣管造口，幫助呼吸。病人之後中風，伊院遂將病人轉到九龍醫院療養，病人最終於2011年11月14日不治，院方發現覆蓋病人造口的紗布，不恰當地被紙膠布固定四邊。

九龍中醫院聯網成立獨立調查委員會調查事件，委員會認為，當病人在2011年11月8日至2011年11月14日於九龍醫院療養期間，有關的醫生和護士缺乏對該病人氣管造口為永久性的察覺，把氣管造口當作臨時性氣管造口處理，結果用不恰當的方法，使用具黏性的膠布固定紗布於造口上。而且，當病人由伊院轉到九龍醫院期間，醫護同事欠缺溝通，有關的文件紀錄並不足夠，不足以協助九龍醫院的護理同事清楚知道病人氣管造口的類別及情況。

委員會總括調查結果，作出以下建議：

1．加強職員教育及培訓，為九龍醫院醫護人員提供足夠教育及培訓，以致他們充分認識如何辨別永久造口與臨時造口，並給予有關的合適護理程序。

2．改善醫院間接收轉院病人的溝通，病歷紀錄應提供足夠資料作交接文件，以至接收病人的團隊及醫院清楚知道病人氣管造口的情況及類別。

九龍中醫院聯網總監熊志添醫生表示，院方已接納委員會的調查報告，並已落實執行報告內的建議。院方已向病人家屬詳細交代報告的內容。九龍醫院行政總監張光宇醫生再次向病人家屬致歉及深切慰問，院方並會提供所需協助。有關個案已轉交死因裁判官跟進。

聯網已啟動既定人事程序跟進個案，若發現職員有行為不當，會對相關職員採取紀律行動。